ࡱ> ORN;7bjbj4@ldlduV 8(,T,4&k" 3333333$6^9p3ikk3<433m+\-z+ _., 3R404,99$--j9.3349  : ZAACZNIK nr 3 do specyfikacji istotnych warunkw zamwienia ...................................dnia 2018 -.........-......... ............................................... piecztka firmowa wykonawcy O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Budowa sieci kanalizacyjnej w ul. Rattanowej i ul. Koszykowej w m. Okuniew w ramach zadania inwestycyjnego:  Budowa kanalizacji sanitarnej dla cz[ci miejscowo[ci: Kazimierw, Mrowiska, Krzewina, DBuga Ko[cielna, DBuga Szlachecka, Grabina, Budziska, Jzefin, Halinw, Okuniew, Nowy Konik, Stary Konik oraz Cisie , o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 oraz ust.5 pkt 1 i 8 ustawy Pzp. ................................................. piecztka i podpis wykonawcy ( osoby uprawnionej) O[wiadczam*, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: .. . .................................................  "$p r v < > l n :  ¸ƸƸzl_N h{.h'qCJPJaJnH tH h{.h'qPJnH tH h{.h'q5PJnH tH !h{.h'q5>*H*PJnH tH h{.h'q5>*PJnH tH h{.h6]h{.h6]aJ h{.hh{.h5\h h{.hh{.h\h{.h5CJh{.hr`CJh{.hCJ hlJCJh{.h'qCJ$ < > n :  wh*$^hgd[V $dha$gd'q $dhxa$gd'q $dha$gd'q $dhxa$gd'q 7$8$H$gd 7$8$H$gd  7$8$H$gdgd " 48:NP ˹voeYO> h{.hPCJPJaJnH tH h{.h'q5\h{.h'q5CJaJh{.h'q6] h{.h'qh3PJnH tH h{.hPPJnH tH h{.h'q5PJnH tH h{.h'qPJnH tH  h{.h'qCJPJaJnH tH #h{.h\f6CJPJaJnH tH hf$nHtHh[VnHtHh3h[V h[V5 h[V5\ h{.h\fCJPJaJnH tH    48~ulgd'q 7$8$H$gd'q $7$8$H$a$gd'q$dh^a$gd'qm$$d^a$gd_m$$dh^a$gd'qm$dh-DM gd'q $dha$gd'q 7$8$H$gd\f $7$8$H$a$gdf$$ wh*$^ha$gdf$ 8: Yqr)*****+----2344$dh^a$gd\m$gd'q $7$8$H$a$gd'q $dha$gd'q$a$gd_ 7$8$H$gd'q   7XYpy ()*** *"**:+H++++++,˾zl^lQQQCh{.h'q6PJnH tH h{.h\fPJnH tH h{.hP5PJnH tH h{.h'q5PJnH tH h{.h\f5PJnH tH h{.h'q5\h{.h'q5CJaJUh{.h'q6] h{.h'qh{.hPPJnH tH h{.h'qPJnH tH  h{.hPCJPJaJnH tH  h{.h'qCJPJaJnH tH #h{.h'q6CJPJaJnH tH  piecztka i podpis wykonawcy ( osoby uprawnionej) OZWIADCZENIE* DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 24 ust 1 pkt 13-22 i ust.5 pkt 1 ustawy Pzp. ................................................. piecztka i podpis wykonawcy ( osoby uprawnionej) *wypeBni je[li dotyczy     Nr sprawy: ZP. 271.12.2018 PAGE  ,,-------.34444455 55666666˿undn]TKTBh{.h_aJh{.h8aJh{.h! JaJ h{.h9Hmh{.h5\ h{.hh{.h*56CJaJh{.hP56CJaJh{.hP5CJaJh{.hRr6]h{.h'q6PJnH tH h{.h'q5\h{.h'q5CJaJh{.h'q6] h{.h'qh{.PJnH tH h{.h\PJnH tH h{.h'qPJnH tH 4445 56666666666666666666gd $7$8$H$a$gdPx5$7$8$9DH$^gdP 7$8$H$gd $dha$gd'q66666666777&7(7*7.76787r7t7v7x7z7777777777÷yh{.h_aJhGi h,h,/h,h,CJaJnHtH hh0Jjhh0JUhh h/Vhhhs9hs9CJ\aJ hs9CJ h,CJ h-CJ h[ CJ hmCJ hhCJ h CJ hihCJhjhU6666666777v7x777777777gdgd, p#*$gd,h]hgd5r &`#$gdAZ1 7$8$H$gds921h:p_. A!"#P$% w02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHF@F J NagBwek 4$$@&a$ 5CJ\P@P J NagBwek 5 <@&56CJ\]aJJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 4 @4 P0Stopka  p#BB@B PTekst podstawowy$a$8@8 JNagBwek  p#@"@ Ypkt $S<<^S`a$6U 16 Y HiperBcze >*ph0)@A0 5r Numer strony$R$ 9HmZnakFbF 7 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ:r:  Body Text 25aJ  /mtextP& P ^OdwoBanie przypisu dolnegoH*6/6 &10 Stopka ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @ GRUUUX ,678467GNX!8@0(  B S  ? _Hlk508971377J ~|  GLuwxz{}~tu66  Nj p   vvccdijtuuwxxz{}~66  Nj p   vvccdijtuuwxxz{}~ Er;A^\1$!??֊i:}?4^`OJQJ^JhH.88^8`OJQJ^JhH.^`OJQJ^JhH.^`OJQJ^JhH.pp^p`OJQJ^JhH.  ^ `OJQJ^JhH.@ @ ^@ `OJQJ^JhH.  ^ `OJQJ^JhH.^`OJQJ^JhH.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. XX^X`hH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. hh^h`hH. ^`hH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`5CJOJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH1$^ !??  Ei:}50Уӣ`1U0Уӣ`1U0PrioQiHi Sed="MeUcceV:LsWckeXoriWW8Num2@++$o$XJ$0 ++'p..2f9U;fpFyQJiRHk\U1i2&j,oc*q#""@d8_pF{JK  O [ Z- f As%PKP @jke9u_I:1 Av!$>"o"N#f$^%,'!(_0()))*v,y,&.{.,/F1&1AZ1Cd3a4jE5;6i67{7:7F7u9qR9s9qF<_=D>9*?qBvC|CwD_}D!#E2yESFGAG+FGH! JJlJtK[MzMTN|N5O PvPQ#RATmTU/VpV*W![<[!\[z[k\%s^]_d;dVeih{hGiki kWTkZldl/m9Hmm\mn ]oJ8pzwp'qrRr s1tqugbv6wd xv=xgBy| }Wh]}7OAV\f~,Ec 5BJVsf8bsP<742eu-{3:qS._\.L*5UGieh*9IK ~._Z #qv<'/ A&l-3U'xasr`pg*5rtwB{2n4[i_l6<;-I ^63Wo>smSIA-54$o5E|9 LRDo8C`PS4xRT^h_@B &+P CbY~Y(9Ax{UyBLwev#'+Uu%[V8m uw@  d   @0@(Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,*{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q+c'/f/f  # #qP4llKqHP ?P2!xx_ٍ Agata ZalewskaMonika Dole|aB - Prus$      Oh+'0  0 < H T`hpxAgata ZalewskaNormalMonika Dolea - Prus10Microsoft Office Word@ @ + @(@ +  ՜.+,0 hp   UMHalinow# l  Tytu  "#$%&'()*+,-./0123456789:;<=?@ABCDEGHIJKLMPQTRoot Entry Fā+ S@1Table!9WordDocument 4@SummaryInformation(>DocumentSummaryInformation8FMsoDataStorez+ z+ AMJJH2VAXR==2z+ z+ Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q