ࡱ> MPL[t5bjbj4>ΐΐ-( ( vvvvv8,,1"<<<ppp1111111$36HB1uvpppppB1vv<<41666pv<v<16p166)\ +<@䒒:^* 1101~*6:~6$ + +X6vx,pp6pppppB1B1~ppp1pppp6ppppppppp(  <: ZAACZNIK nr 3 do specyfikacji istotnych warunkw zamwienia ................................. dnia & & .. -.........-......... ............................................... piecztka firmowa wykonawcy O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Zagospodarowanie terenu dziaBki nr 24/2 w m. MichaBw w ramach projektu Mazowieckiego Instrumentu Wsparcia Ochrony Powietrza MAZOWSZE 2020 pn.:  Zielon Gmin mamy, zdrowo oddychamy . o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. ................................................. piecztka i podpis wykonawcy ( osoby uprawnionej) O[wiadczam*, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp). & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ................................................. piecztka i podpis wykonawcy ( osoby uprawnionej) OZWIADCZENIE* DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadcz "Z \ f n r 8 : h j 6   Ⱦ̾̾reTC h! h\fCJPJaJnH tH  h! h'qCJPJaJnH tH h{.h'qPJnH tH h{.h'q5PJnH tH !h{.h'q5>*H*PJnH tH h{.h'q5>*PJnH tH h{.h6]h{.h6]aJ h{.hh{.h5\hGxT h{.hh{.h\h{.h5CJh{.hr`CJh{.hCJh{.h'qCJ" 8 : j 6 B *$gd> $*$a$gd>$a$gd> $dha$gd'q $dhxa$gd'q $dha$gd'q $dhxa$gd'q 7$8$H$gd 7$8$H$gd  7$8$H$gdgd  v x @ B    ÷yrh\RA h{.hPCJPJaJnH tH h{.h'q5\h{.h'q5CJaJh{.h'q6] h{.h'qh{.h'q5PJnH tH h{.h'qPJnH tH  h{.h'qCJPJaJnH tH #h! h\f6CJPJaJnH tH h%Vh>5CJaJ h>5#h>56CJOJQJ\^JaJ)hAh>56CJOJQJ\^JaJhAh>56 h>56  9:$a$gd_gd'q 7$8$H$gd'q $7$8$H$a$gd'q$dh^a$gd'qm$$d^a$gd_m$$dh^a$gd'qm$dh-DM gd'q $dha$gd'q 7$8$H$gd\f8A6:<>VX(((( )0)4)8))z*˾|n`n^QQQCh{.h'q6PJnH tH h{.h\fPJnH tH Uh{.hP5PJnH tH h{.h'q5PJnH tH h{.h\f5PJnH tH h{.h'q5\h{.h'q5CJaJh{.h'q6] h{.h'qh{.hPPJnH tH h{.h'qPJnH tH  h{.hPCJPJaJnH tH  h{.h'qCJPJaJnH tH #h{.h'q6CJPJaJnH tH :6:<>(****/1222 2:2x5$7$8$9DH$^gdP 7$8$H$gd$dh^a$gd\m$ $dha$gd'qgd'q 7$8$H$gd'q $7$8$H$a$gd'qam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 24 ust 1 pkt 13-22 ustawy Pzp. ................................................. piecztka i podpis wykonawcy ( osoby uprawnionej) *wypeBni je[li dotyczy     PRZETARG NIEOGRANICZONY Nr sprawy : ZP. 271.13.2020 PAGE  PAGE \* MERGEFORMAT1 Dofinansowano ze [rodkw Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z*****,1222 2 282:2<2233344444 4ɿxnxg^U^LD@Dhd}jhd}Uh{.h_aJh{.h8aJh{.h! JaJ h{.h9Hmh{.h5\ h{.hh{.h*56CJaJh{.hP56CJaJh{.hP5CJaJh{.hRr6]h{.h'q6PJnH tH h{.h'q5\h{.h'q5CJaJh{.h'q6] h{.h'qh{.h'qPJnH tH h{.h\PJnH tH :2<2333344444 4 444444444"4$4(4*4.404gd $7$8$H$a$gdP 7$8$H$gd 4$4&4*4,40424b4d4444444444444444444l5n5p5r5t5ǻuqhh{.h_aJhGi!h;6CJOJPJQJnH tH hkmHnHuh,/jh,/U hh0Jjhh0JUhhhghhCJ\aJ h#>CJ h>CJh`@hgCJ hgCJhgCJ\aJhihgCJ\aJh.hgPJjhd}Uhd}0424d4444444n5p5r5t5gd$a$gdGxT$a$h]hgd5r &`#$gdAZ1 7$8$H$gdg$ 7$8$H$a$gdggdg 21h:p_. A!"#P$% ^ 02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHF@F J NagBwek 4$$@&a$ 5CJ\P@P J NagBwek 5 <@&56CJ\]aJJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy @ `@ P0Stopka  p# mHsHtHBB@B PTekst podstawowy$a$D`D JNagBwek  p# mHsHtH@"@ Ypkt $S<<^S`a$6U 16 Y HiperBcze >*ph0)@A0 5r Numer strony$R$ 9HmZnakFbF 7 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ:r:  Body Text 25aJ  /mtextP& P ^OdwoBanie przypisu dolnegoH*6/6 &10 Stopka ZnakCJaJ:/: g NagBwek ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  > CN z* 4t5 ::204t5CJNdf!!@  @H 0(  0(  B S  ?twD G Q T a d   ,--//00235689px{44   ff99 e l m m n n ^ 00#$,--//0023568n44   ff99 e l m m n n ^ 00#$,--//0023568n Er;A^\1$!??֊i:}?4^`OJQJ^JhH.88^8`OJQJ^JhH.^`OJQJ^JhH.^`OJQJ^JhH.pp^p`OJQJ^JhH.  ^ `OJQJ^JhH.@ @ ^@ `OJQJ^JhH.  ^ `OJQJ^JhH.^`OJQJ^JhH.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. XX^X`hH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. hh^h`hH. ^`hH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`5CJOJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH1$^ ( !??p( ( Ei:}50Уӣ`1U0Уӣ`1U0PrioQiHi Sed="MeUcceV:LsWckeXoriWW8Num2@++$o$XJ$0 ++.2f9U;fpFyQJiR1i2&j,oc*q$r"@d8_pF{JK  O [ Z- f As%PKP @ke9*_I:1 Av!$>"o"N#P3$^%,'!(_0())*v,y,&.{.,/F1&1AZ1Cd3a4jE5;6i67{7:7F7qR9s9Rh;qF<_=D>9*?qBvC|CTDwD!#E2yESFGAG+FGH! JJtK[MzMTN5O PvPQ#RATmTGxTU/VpV*W![<[!\[z[/\k\%s^]_d;dVegih{hGiki kWTkZldl/m9Hmm\m#ymn ]oJ8pzwp'qrRr sD1squgbv6wd xv=xgBy| }d}Wh]}7O>AV\f~Ec 5BJVf8bsbP<742Meu{3KqS._\.L*5UGieh*9IK~._Z #qv'/ A&l-U'xasr`pg*5rtwB{2n4i_l6<; ^3Wo>smSI! A-\ 54$o5E|9 LR#>8C`PS4xRT^h_@B &+P CbY~Y(9Ax{UBLwev#'+Uu%8mk -/@ p- ! `` `` @```,@``(UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial7.{ @Calibri5. *aTahoma?= * Courier New;WingdingsA BCambria Math"1ĉĉSUg ! !!P4$$JqHP ?P2!xxAgata ZalewskaM$      Oh+'0l   ( 4 @LT\dAgata ZalewskaNormalM2Microsoft Office Word@F#@JO@}ᒒ@}ᒒ՜.+,0 hp   UMHalinow! $  Tytu !"#$%&'()*+,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNORRoot Entry F0咒Q1Table 6WordDocument 4>SummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DMsoDataStorep:䒒@䒒KA5UUDGM==2p:䒒@䒒Item PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q